RED-S w piłce nożnej kobiet: czym jest, jak go rozpoznać i jak mu zapobiegać

Jeśli prowadzisz drużynę dziewcząt, jesteś rodzicem zawodniczki albo sama grasz w piłkę, to jest tekst dla Ciebie. RED-S w sporcie kobiet to jeden z najlepiej udokumentowanych, a jednocześnie najczęściej przemilczanych problemów zdrowotnych w futbolu. Nie dotyczy wyłącznie kadry narodowej. Dotyczy Ekstraligi, I i II ligi, akademii i zwykłych szkółek osiedlowych.

Ten artykuł tłumaczy, czym RED-S jest naprawdę, dlaczego brak miesiączki nigdy nie oznacza dobrej formy, ile energii kosztuje mecz i trening, jak wygląda prawidłowa podaż węglowodanów w mikrocyklu oraz co konkretnie ma zrobić trener, rodzic i zawodniczka.

Czym jest RED-S

RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport, względny niedobór energii w sporcie) to zespół zaburzeń w wielu układach organizmu, który powstaje wtedy, gdy zawodniczka przez dłuższy czas dostarcza sobie za mało energii w stosunku do tego, co wydatkuje na treningi i mecze.

Historycznie mówiło się o Triadzie Sportsmenki: zaburzenia odżywiania, brak miesiączki i słabe kości. W 2014 roku Międzynarodowy Komitet Olimpijski poszerzył to pojęcie do RED-S, bo okazało się, że konsekwencje sięgają znacznie dalej niż trzy elementy triady. Obowiązującym dziś dokumentem jest konsensus MKOl z 2023 roku, opublikowany w „British Journal of Sports Medicine". Definiuje on RED-S jako zespół upośledzonego funkcjonowania fizjologicznego i psychologicznego wywołany ekspozycją na problematyczny, czyli przedłużony lub ciężki, niedobór dostępnej energii.

Konsensus wprowadził też rozróżnienie, które warto zapamiętać. Krótkotrwały, łagodny niedobór energii jest zjawiskiem odwracalnym i w praktyce nieszkodliwym. Nazywa się go LEA adaptacyjnym. Problem zaczyna się wtedy, gdy niedobór trwa tygodniami lub jest głęboki. To LEA problematyczne i to ono prowadzi do RED-S.

RED-S w sporcie kobiet a specyfika piłki nożnej

RED-S opisano najpierw w sportach wytrzymałościowych i estetycznych: bieganie długodystansowe, gimnastyka, taniec, kolarstwo. Stąd bardzo szkodliwe przekonanie, że piłkarek to nie dotyczy, bo „piłka nie jest sportem sylwetkowym".

Jest odwrotnie. Piłka nożna łączy w sobie wszystkie czynniki ryzyka: wysoki i nieregularny wydatek energetyczny, gęsty terminarz, podróże, łączenie treningu ze szkołą oraz rosnącą presję wizerunkową napędzaną mediami społecznościowymi. Do tego dochodzi coś, czego nie ma w sportach indywidualnych: rozproszona odpowiedzialność. W biegach dietetyk pracuje z zawodniczką jeden na jeden. W drużynie 25 zawodniczek często nikt nie sprawdza, czy konkretna dziewczyna zjadła po treningu.

Dostępność energii: prosto o tym, co decyduje o wszystkim

Wyobraź sobie, że organizm ma jeden budżet. Najpierw opłaca rachunek za trening i mecz. Dopiero to, co zostaje, idzie na wszystko inne: pracę serca, odporność, gojenie mikrouszkodzeń, budowę kości, dojrzewanie, cykl menstruacyjny, koncentrację i naukę w szkole.

Jeżeli po opłaceniu treningu w budżecie zostaje za mało, organizm zaczyna tnąć wydatki. Wyłącza to, co nie jest potrzebne do przetrwania tu i teraz. Rozmnażanie i budowa nowej tkanki kostnej są na liście cięć bardzo wysoko.

Naukowcy nazywają to dostępnością energii (energy availability, EA) i liczą tak:

Ile powinno wynosić EA u zawodniczki

To najczęściej zadawane pytanie i wymaga uczciwej odpowiedzi.

• Około 45 kcal/kg masy beztłuszczowej na dobę to poziom uznawany za optymalny dla zdrowia i wydolności kobiet. Taka wartość była grupą kontrolną w klasycznych badaniach nad tym zjawiskiem.
• 30 kcal/kg masy beztłuszczowej na dobę to laboratoryjny próg, poniżej którego u regularnie miesiączkujących kobiet zaburzeniu ulega pulsacyjne wydzielanie hormonu luteinizującego, czyli sygnału sterującego pracą jajników. W badaniu Loucks i Thumy z 2003 roku pulsacja LH pozostawała niezmieniona przy 30 kcal/kg, ale spadała poniżej tego progu.
• Zakres 30-45 kcal/kg określa się jako dostępność obniżoną. To nie jest strefa bezpieczna, tylko szara. U wolno żyjących zawodniczek wytrzymałościowych zaburzenia owulacji obserwowano już przy wartościach poniżej 35 kcal/kg masy beztłuszczowej.

Praktyczny wniosek dla klubu: celem nie jest „nie schodzić poniżej 30", tylko celować w okolice 45 kcal/kg masy beztłuszczowej. Próg 30 to granica, przy której zaczynają się mierzalne szkody, a nie norma do realizacji.

Trzeba przy tym powiedzieć jasno, że sam próg 30 kcal/kg pochodzi z krótkich badań laboratoryjnych na kobietach nietrenujących i jego uniwersalność jest dziś kwestionowana. Dlatego konsensus MKOl z 2023 roku przesuwa punkt ciężkości z samego wyliczania EA na obserwację klinicznych objawów RED-S. Dla trenera oznacza to prostą rzecz: nie licz EA swoim zawodniczkom. Obserwuj objawy i kieruj do specjalisty.

Ile energii naprawdę kosztuje piłka nożna kobiet

Piłka ma profil interwałowy. Zawodniczka nie biegnie równym tempem przez 90 minut, tylko nieustannie zmienia aktywność: marsz, trucht, zryw, sprint, zmiana kierunku, skok, hamowanie. W klasycznej analizie meczów elitarnych piłkarek zawodniczki zmieniały rodzaj lokomocji ponad 1300 razy w meczu, czyli mniej więcej co 4 sekundy, i pokonywały łącznie od 9 do 11 km.

Ten typ wysiłku jest kosztowny metabolicznie i mocno obciąża układ ruchu. Ile to kcal?

• U 24 reprezentantek Anglii, badanych metodą wody podwójnie znakowanej (obecny złoty standard pomiaru), średni całkowity dobowy wydatek energetyczny wyniósł 2693 ± 432 kcal, przy rozrzucie od 2105 do 3507 kcal, co odpowiadało 54 ± 6 kcal na kilogram masy beztłuszczowej.
• U 51 zawodowych piłkarek z Norwegii, również metodą wody podwójnie znakowanej, średni wydatek wyniósł 2918 ± 322 kcal dziennie, a w dni meczowe wzrastał do 3393 ± 258 kcal.
• U 45 nastoletnich reprezentantek (16 ± 1 lat) całkowity wydatek wyniósł 2683 ± 324 kcal, czyli 60 ± 7 kcal na kilogram masy beztłuszczowej. Nastolatka wydatkuje relatywnie więcej niż seniorka, bo do rachunku dochodzi wzrastanie.

Innymi słowy: dobowe zapotrzebowanie dorosłej, wytrenowanej piłkarki mieści się mniej więcej w przedziale 2400-3000 kcal, a w dni meczowe potrafi przekroczyć 3300 kcal. To jest poziom, którego nie da się zrealizować przypadkiem, jedząc „normalnie" trzy razy dziennie w przerwach między szkołą a treningiem.

I tu zaczyna się problem, bo praktyka wygląda dokładnie odwrotnie.

Skala zjawiska: dane, w tym polskie

Zacznijmy od międzynarodowych:

• U reprezentantek Anglii stwierdzono średni deficyt energetyczny rzędu 825 ± 419 kcal dziennie w czterodniowym oknie zgrupowania, mimo braku zmian masy ciała. 88% zawodniczek spełniało kryterium niskiej dostępności energii.
• W angielskiej Women's Super League jedynie 15% zawodniczek miało optymalną dostępność energii, 62% obniżoną, a 23% niską.
• W Norwegii, w grupie 60 zawodowych piłkarek ocenianych narzędziem klinicznym MKOl, 22% zakwalifikowano jako zagrożone RED-S, a wśród zawodniczek niestosujących antykoncepcji hormonalnej wtórny brak miesiączki zgłosiło 30%.

W badaniu rzeszowskim tylko 27% dziewcząt miało 12 lub więcej miesiączek w ciągu roku, a regularne cykle deklarowało 60,6%. Ponad trzy czwarte nie realizowało norm energetycznych. Jednocześnie tylko jedna dziewczyna miała niedowagę, a wszystkie miały prawidłową gęstość kości. Po sylwetce nie było widać niczego.

Do tego dochodzi bariera wiedzy. Zaledwie 15% trenerów w ogóle wie o istnieniu Triady, a nawet 89% nie potrafi wskazać żadnego jej objawu. W badaniu wiedzy o cyklu menstruacyjnym w profesjonalnym klubie kobiecym zawodniczki zawodowe uzyskały średnio 7,8 na 19 punktów, zawodniczki rozwojowe 5,4, a sztab 9,1. Żadna z grup nie przekroczyła 50% poprawnych odpowiedzi.

Miesiączka: najtańszy i najlepszy wskaźnik zdrowia, jaki masz

To najważniejszy fragment tego tekstu.

Kiedy budżet energetyczny się nie spina, podwzgórze ogranicza sygnał wysyłany do przysadki, a przysadka do jajników. Spada produkcja estrogenu i progesteronu. Cykl robi się nieregularny, a w skrajnych przypadkach miesiączka znika. Nazywa się to podwzgórzowym czynnościowym brakiem miesiączki.

Problem nie zaczyna się dopiero wtedy, gdy miesiączka zniknie całkowicie. Ma cztery warianty i warto znać je wszystkie:

• Pierwsza miesiączka nie pojawia się do 15 roku życia. Lekarz nazwie to opóźnionym menarche. Menarche to po prostu pierwsza miesiączka w życiu, ten moment, od którego cykl w ogóle rusza.
• Miesiączki są rzadkie. Odstępy dłuższe niż 35 dni albo mniej niż 9 krwawień w ciągu roku. W dokumentacji medycznej zobaczysz nazwę oligomenorrhea, która dosłownie znaczy „skąpe miesiączkowanie".
• Miesiączka zniknęła. Brak trzech kolejnych cykli u zawodniczki, która wcześniej miesiączkowała. To wtórny brak miesiączki, czyli objaw wymagający pilnej konsultacji.
• Krwawienie jest, ale nie ma owulacji. Najbardziej podstępny wariant, bo z zewnątrz wszystko wygląda normalnie. Kalendarzyk ani aplikacja tego nie wykryją, potrzebna jest ocena lekarska.

Dla trenera i rodzica praktyczna wersja jest krótka: nieregularność jest sygnałem tak samo jak całkowity brak krwawienia.

Prawidłowa waga niczego nie wyklucza

W badaniu 220 elitarnych piłkarek o średnim wieku 16,4 roku zaburzenia miesiączkowania stwierdzono u 19,3%, a 8,6% zgłosiło złamania przeciążeniowe kończyny dolnej. Autorzy podkreślili, że działo się to mimo prawidłowego BMI i prawidłowego stosunku do jedzenia. Organizm broni się przed spadkiem masy ciała, obniżając spoczynkową przemianę materii. Waga stoi w miejscu, a deficyt pracuje pod spodem.

Tabletka antykoncepcyjna nie leczy problemu

Wywołuje krwawienie z odstawienia, ale nie przywraca naturalnej pracy osi hormonalnej. Wytyczne Endocrine Society mówią jednoznacznie: nie zaleca się stosowania tabletek antykoncepcyjnych wyłącznie w celu przywrócenia miesiączki lub poprawy gęstości kości, a pacjentki należy poinformować, że tabletki mogą maskować powrót naturalnego cyklu i że utrata masy kostnej może postępować, jeśli deficyt energii się utrzymuje. Podstawą leczenia jest odbudowa dostępności energii, a nie farmakologia. W przypadkach opornych stosuje się przezskórny estradiol z cyklicznym progestagenem, ale to decyzja lekarza, nie klubu.

Co RED-S realnie robi zawodniczce

Kości: skutek, którego u nastolatki często nie da się cofnąć

To najpoważniejsza konsekwencja. Nawet 90% szczytowej masy kostnej powstaje do 18 roku życia. Kości budują się w tym oknie i nie da się tego nadrobić w dorosłości.

Mechanizm jest prosty: niski poziom estrogenu przyspiesza rozkład kości, a niedobór energii jednocześnie hamuje jej budowę przez spadek IGF-1, leptyny i hormonów tarczycy. Efekt to obniżona gęstość mineralna, złamania przeciążeniowe, osteopenia i wczesna osteoporoza. Zawodniczki z zaburzeniami miesiączkowania lub niską dostępnością energii mają obniżoną gęstość kości, zaburzoną mikroarchitekturę i wyższe ryzyko złamań przeciążeniowych niż zawodniczki prawidłowo miesiączkujące i prawidłowo odżywione.

U dorosłej zawodniczki wiele skutków RED-S jest odwracalnych. U 14-latki straty kostne bywają na całe życie. Dlatego akademie i szkółki, a nie kluby seniorskie, są miejscem, gdzie ten temat ma największe znaczenie.

Forma: pierwsze objawy widać na boisku, nie w gabinecie

Konsensus MKOl wskazuje na pogorszenie siły, mocy, wytrzymałości, tempa regeneracji i adaptacji treningowych, a także na częstsze kontuzje i infekcje. Dlatego RED-S często wygląda z boku jak „niewytłumaczalny spadek formy" albo jak przetrenowanie.

Różnica między nimi jest zasadnicza. Przetrenowanie wynika z nadmiaru obciążenia przy w miarę wyrównanym bilansie. RED-S wynika z braku paliwa. Objawy są niemal identyczne: apatia, zmęczenie, plateau wyników, podatność na infekcje. Jeżeli sztab widzi ten obraz, pierwszym pytaniem powinno być „czy ona je wystarczająco?", a nie „czy trenuje za dużo?".

Krew, odporność i regeneracja

Niedobór energii idzie zwykle w parze z niedoborem żelaza, a piłkarki są grupą podwyższonego ryzyka. Efekt to gorszy transport tlenu, szybsze męczenie się i wolniejsza regeneracja. Do tego dochodzą częstsze infekcje dróg oddechowych i wolniejsze gojenie mikrourazów.

Głowa

Przewlekły niedobór energii wiąże się z obniżonym nastrojem, drażliwością, gorszym snem i wycofaniem społecznym. Konsensus MKOl podkreśla, że problemy psychiczne mogą zarówno poprzedzać RED-S, jak i być jego skutkiem. To działa w obie strony i dlatego psycholog jest częścią zespołu leczącego, a nie dodatkiem.

Węglowodany: jak powinna wyglądać podaż w mikrocyklu

Węglowodany to paliwo dla wysiłków o wysokiej intensywności, czyli dokładnie dla tego, co decyduje o meczu: sprintów, powtarzanych zrywów, pojedynków. Ich niedobór uderza w formę szybciej niż niedobór jakiegokolwiek innego składnika. Konsensus MKOl z 2023 roku wprost wskazuje niską dostępność węglowodanów jako osobny, coraz lepiej udokumentowany element układanki RED-S.

Poniższe wartości pochodzą z konsensusu żywieniowego UEFA (Collins i wsp., BJSM 2021) i są podawane w gramach na kilogram masy ciała. To wytyczne ogólne, wymagające indywidualizacji przez dietetyka sportowego, a nie plan do skopiowania.

Jak to wygląda w praktyce? W przypadku 60 kg zawodniczki 360-480 g węglowodanów dziennie to poziom, którego nie zrealizuje się bez świadomego planowania. Mówimy o solidnej porcji owsianki z owocami i miodem na śniadanie, dużym talerzu makaronu lub ryżu na obiad, przekąsce węglowodanowej wokół treningu, pełnowartościowej kolacji i dodatkowym posiłku wieczornym.

A jak jest naprawdę? W norweskiej grupie zawodowych piłkarek spożycie węglowodanów wynosiło 4,0 ± 1,3 g/kg w dni treningowe, 4,5 ± 1,9 g/kg w dni meczowe i 3,9 ± 1,6 g/kg w dni wolne. W holenderskiej lidze zawodowej odpowiednio 3,2, 4,4 i 5,3 g/kg. Innymi słowy: w dniu meczu zawodniczki jedzą mniej więcej tyle węglowodanów, ile powinny jeść w dniu regeneracyjnym.

Narzędzia przesiewowe i diagnostyczne, wytłumaczone prosto

W tym temacie mieszają się dwa różne rodzaje narzędzi i to jest źródłem większości nieporozumień.

Przesiew: kto może być zagrożony

LEAF-Q to kwestionariusz opracowany przez zespół Melin w 2014 roku. 25 pytań w trzech obszarach: kontuzje, dolegliwości żołądkowo-jelitowe i funkcja menstruacyjna. Wynik 8 punktów lub więcej oznacza „grupę ryzyka". W pierwotnej walidacji na sportsmenkach wytrzymałościowych osiągnął 78% czułości i 90% swoistości.

Wyobraź sobie to jak wykrywacz dymu. Sygnalizuje, że coś może się dziać, ale nie mówi, co i gdzie. Nie stawia diagnozy i nie zastępuje lekarza.

Ważne ograniczenie: w kohorcie 60 zawodowych piłkarek LEAF-Q zakwalifikował 32% zawodniczek jako zagrożone, ale nie stwierdzono istotnych różnic w żadnym z klinicznych markerów między grupą „ryzyka" i „bez ryzyka". Autorzy nie rekomendują stosowania LEAF-Q jako samodzielnego narzędzia u piłkarek. Nie znaczy to, że jest bezużyteczny. Znaczy, że jest punktem wyjścia do rozmowy, a nie wyrokiem.

Diagnostyka: co się dzieje i jak poważnie

IOC REDs CAT2 to narzędzie kliniczne opublikowane wraz z konsensusem MKOl w 2023 roku. Działa w trzech krokach:

1. Przesiew wstępny. Kwestionariusze i wywiad, żeby wyłapać osoby wymagające dalszej oceny.
2. Ocena ciężkości i ryzyka. Lekarz zbiera wskaźniki pierwszorzędowe i drugorzędowe, ważone według siły dowodów naukowych. Do wskaźników pierwszorzędowych u kobiet należą między innymi pierwotny lub wtórny brak miesiączki, niska gęstość kości, złamania przeciążeniowe w wywiadzie, obniżona T3, zaburzenia odżywiania oraz odchylenie od krzywej wzrostu u nastolatki.
3. Diagnoza i plan leczenia. Prowadzone przez lekarza wspólnie z zawodniczką, trenerem oraz całym zespołem zdrowia i wydolności.

Narzędzie klasyfikuje zawodniczkę do jednego z czterech świateł, z przypisanymi zaleceniami dotyczącymi udziału w sporcie:

Czterostopniowy podział zastąpił wcześniejszy trójstopniowy z 2015 roku, bo dawna strefa żółta obejmowała zbyt szeroki zakres ryzyka.

Checklisty do wykorzystania od jutra

O czym pamiętać niezależnie od kategorii wiekowej

U12-U15

Okres dojrzewania i szczytowej budowy kości. Największe ryzyko trwałych strat i zaburzeń dojrzewania. Priorytet: edukacja, regularność posiłków, całkowity zakaz jakiejkolwiek kontroli masy ciała, obserwacja tempa wzrastania.

U16-U19

Rośnie presja wynikowa i sylwetkowa, dochodzi łączenie szkoły ze zwiększonymi obciążeniami oraz media społecznościowe. To okres najwyższego ryzyka rozwoju zaburzeń odżywiania. Priorytet: kultura zespołu skupiona na funkcjonalności ciała i normalizacja rozmowy o cyklu.

Seniorki

Najwyższe bezwzględne obciążenia i najlepiej udokumentowana skala problemu. Straty kostne z młodości mogą być już utrwalone, ale wpływ na formę, kontuzyjność, płodność i zdrowie psychiczne pozostaje w pełni odwracalny.